小児低悪性度グリオーマに対する、放射線療法の晩期障害

Late effects of conformal radiation therapy for pediatric patients with low-grade glioma: prospective evaluation of cognitive, endocrine, and hearing deficits.

小児低悪性度グリオーマに対する、原体照射放射線療法の晩期障害：認知、内分泌および聴力障害の前方視的評価

J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3691-7. Epub 2009 Jul 6.

目的

原体照射放射線療法を受けた、低悪性度グリオーマ小児患者における、晩期障害を検討するため、前方視的調査を行った。

対象と方法

1997年8月から2006年8月にかけて、78人の小児低悪性度グリオーマ患者に対して（平均年齢9.7歳、標準偏差±4.4歳）、10mmの臨床標的体積マージンを用いて、54Gyの原体放射線照射を行った。腫瘍の発生部位は間脳(58人)、大脳半球(3人)、小脳(17人)であった。認知、内分泌および聴力障害を発見するために、治療前と治療後に連続して定期的な評価を行った。臨床的要因および、放射線照射を受けた特定の正常組織の体積と、障害の関連を検討した。

結果

原体放射線照射後5年間の、認知機能への影響は、患児の年齢、1型神経線維腫症の有無、腫瘍の部位および体積、手術による摘出度合い、そして放射線照射量との間に、関連が見られた。年齢による影響は、照射量による影響よりも大きかった；5歳未満の患児において認知機能が最も低下した。放射線治療開始前に、検査を行った患児の24%に成長ホルモン分泌異常が、12%に早発思春期が認められた。治療後10年間に各種ホルモン療法が必要となった累積確率は以下の通り：成長ホルモン補充48.9%、甲状腺ホルモン補充64.0%、糖質コルチコイド補充療法19.2%、ゴナドトロピン放出ホルモンアナログ療法34.2%。いずれかの音域において、治療後10年間に聴力障害が発生する累累積確率とその標準偏差は、5.7%±3.3%であった。

結論

我々の知る限り、本研究は、放射線療法を受けた小児低悪性度グリオーマ患児を前方視的に観察した、最も大規模な研究である。副作用は限定的で、多くの患者において予想範囲内であった。しかし、本研究によって、年少児において放射線療法をできるだけ遅らせるべきであるということを再確認した。また、正常脳への照射を抑えることによる患者利益も明らかにした。

コメント

昨日紹介したSt.Jude小児病院放射線科からの第2報である。放射線療法は、低悪性度グリオーマに対する、最も有効な非外科的治療であるが、一方で長期生存が見込まれる低悪性度グリオーマ小児患者にとって、その晩期障害は重大な問題である。マージンを少なくし正常な脳への照射を最小化し、治療前と治療後に、詳細に長期にわたるフォローアップと評価を行った、非常に貴重な研究結果である。認知機能低下は、患児全体で見れば、治療前IQ98から治療後IQ90と低下は限定的であったが、低年齢でになればなるほど認知機能低下は著しく、これまでの知見を裏付けた。また、本研究がユニークであるのは、1型神経線維腫症の有無や、腫瘍の部位、手術による摘出度合いなども、認知機能障害に影響があることを明らかにしたことであろう。小児低悪性度グリオーマは、非常に多様な臨床像と経過を示し、治療法の選択は非常に難しいが、本研究の結果を参考に、個々の患者の晩期障害のリスクを詳細に評価し、最善の治療法選択を行いたい。血管障害については第1報に詳しい。

PubMedリンク　http://bit.ly/1Alsw3

低悪性度グリオーマに対する放射線療法

Phase II Trial of Conformal Radiation Therapy for Pediatric Low-Grade Glioma
小児低悪性度グリオーマに対する原体照射放射線療法の第II相臨床試験

J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3598-604

目的
小児低悪性度グリオーマ、特に年少児に対する、放射線療法の使用に対して賛否が分かれる。10mmの臨床標的体積(clinical target volume:CTV)のマージンを用いて、原体照射放射線療法による腫瘍コントロール効果を判定すべく、第II相臨床試験を行った。

対象と方法
1997年8月から2006年8月にかけて、中間年齢8.9歳(2.2-19.8歳)の低悪性度グリオーマ患児78人に対し、54Gyの放射線量を、10mmのCTVマージンを用いて照射し、計画的にMRIによる評価を行った。腫瘍の発生部位は間脳(58人)、大脳半球(3人)、小脳(17人)であった。67人がWHOグレード1の腫瘍、25人が過去に化学療法を受けており、13人が神経線維腫症1型であった。

結果
89ヶ月の中央観察期間中、13人が腫瘍の進行を認めた。うち、1人は照射野辺縁部位における進行、8人が局所進行、4人が遠隔転移であった。5年および10年の平均無病生存率と標準偏差はそれぞれ、87.4% ± 4.4%、74.3% ± 15.4%であった。また5年および10年の平均全生存率と標準偏差はそれぞれ、98.5% ± 1.6%、95.9% ± 5.8%であった。局所進行の5年および10年の平均通算確率と標準偏差はそれぞれ、8.7% ± 3.5%、16.4% ± 5.4%であった。血管障害の治療後6年時点での平均通算確率と標準偏差は、4.79% ± 2.73%、あり、この確率は放射線治療時に5歳未満であった患児で高かった(P = 0.0105)。

結論
今回、放射線療法を受けた低悪性度グリオーマ小児患者の大規模な前向き臨床試験によって、10mmのCTVマージンを用いても、腫瘍のコントロール効果は落ちないことが示された。本結果によって、年少児への放射線照射は、血管障害のリスクを下げる意味でも、出来るだけ遅らせるべきであることを示唆している。

コメント
St.Jude小児病院の放射線科からの報告である。摘出が困難、または摘出に神経的障害の可能性が高い、低悪性度グリオーマの治療に関しては、患者の年齢が低い場合（明確な基準はないが、8-10歳未満は低年齢と考える）まずは化学療法で腫瘍の進行を出来るだけ遅らせ、コントロール不良のときに、放射線療法を行うというのが、現在のスタンダードである。また、手術で完全にとりきれなかった場合も、追加治療をあせらず、残存腫瘍が進行するか見極めるために経過観察を行うという方法がある。小児の脳への放射線療法による障害は常に懸念されるが、腫瘍への照射量を最大化し、腫瘍以外への照射を極力抑える、現代の原体照射法等を用いれば、十分な腫瘍コントロールが得られることが、今回の報告で分かった。しかし、中長期的な効果と副作用、とくに短期的にも血管障害の頻度は高く、さらに今回全く評価されていないのが、認知機能障害である。非常に貴重な多数症例の研究であり、長期フォローアップの経過報告を待ちたい。

PubMedへのリンク　http://bit.ly/3ON4VD